Дата подачи заявки_______________________ Ф.И.О____________________________________________________________ Дата рождения______________________________ (число, месяц, год) Полных лет________________________________

Телефон подростка___________________________________________ (сотовый, домашний) E-mail_______________________________________________________

Телефон, Имя, Отчество мамы __________________________________ (сотовый) _________________________________________________________________ (имя, отчество мамы)

ИЛИ

Телефон, Имя, Отчество папы _______________________________ (сотовый) _________________________________________________________________ (имя, отчество папы) Социальный статус семьи____________________________________________________________ (Написать: полная, неполная (родители в разводе), неполная (потеря кормильца), неполная (мать одиночка), многодетная, учет КДН, учет ОДН ОМВД, ребенок ОВЗ, малообеспеченная, в семье инвалид, член семьи в зоне СВО, опекаемый, сирота)

Ранее работал в ДМО_____________________________________________ (Написать ДА или НЕТ. Если работал написать месяц и год, когда работал)

Регистрация на сайте «Госуслуги» (ЕСИА) с подтвержденной учетной записью______________________________________________________ (Написать ДА или НЕТ) Образовательное учреждение______________________________________________________ (Написать ГБОУ СОШ No, ГБОУ ООШ No или наименование учреждения)

Указать месяц (или месяцы), когда желаешь работать в 202__ г. __________________________________________________________________

_______________________/____________________________ (подпись) (расшифровка подписи)

Информация для сотрудника МУ ДМО (заявителем НЕ заполняется)

Дата регистрации заявки в базе данных

Список документов для трудоустройства можно посмотреть на сайте DMO в разделе «Трудоустройство» в подразделе «Список документов».

Приложение No 2 Приложение No 19 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. No 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД ________________________ Код учреждения по ОКПО __________________ Адрес _________________________

Медицинская документация Форма No 086/у Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. No 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА No ____ (врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________ 2. Дата рождения: число _____________ месяц ____________ год ___________ 3. Место регистрации: субъект Российской Федерации район ___________ город _______________

населенный пункт _____________________ улица ____________________ дом ___________ квартира ______________ 4. Место учебы, работы МУ ДМО (подсобный рабочий) ___________________________ 5. Перенесенные заболевания _________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Профилактические прививки _________________________________________________________________________________________________________________________________________

оборотная сторона ф. No 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья: Врач-терапевт __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Врач-хирург _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Врач-невролог __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Врач-оториноларинголог ______________________________________________________________________________________________________________________________________ Врач-офтальмолог ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Данные флюорографии _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Данные лабораторных исследований _________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Заключение о профессиональной пригодности _____________________________________________________________________________________________________________ Дата выдачи справки: “___________ ” ______________ 20___ г. Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку ___________________________________________________________________________________ Подпись врача ___________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. Главного врача медицинской организации _____________________________________________________________________________ Подпись ______________________________________________________________ М.П. ^{Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи}